Het kind verbleef in een gesloten setting in een afdeling van Triversum in Noord-Holland. Zomer 2017 kwam er een melding van zelfdoding. Daarnaar deed de inspectie onderzoek door onder meer met ouders en professionals te praten. Daaruit blijkt dat er te weinig advies is ingewonnen van externe deskundigen, wat nodig is om met enige afstand naar het behandelbeleid te kunnen kijken. Al met al was er te weinig evaluatie en reflectie op de behandeling, stelt de inspectie.
Bij een vervolgbezoek najaar 2018 zag de inspectie dat alle verbetermaatregelen waren doorgevoerd.